研究概要 看護学習者の臨床判断を拓くルーブリックと臨床学習環境づくり支援プログラムの開発
細田泰子のホームページ | 個人の研究・教育・社会貢献活動及び科研費による研究の概要と成果の公表
日本学術振興会 科学研究費助成事業（科学研究費補助金） 基盤研究(B)（一般）19H03926
研究期間
2019年度～2023年度
研究組織
| 研究代表者： | 細田 泰子（大阪公立大学） |
| 研究分担者： | 片山由加里（同志社女子大学） 土肥 美子（大阪医科薬科大学） 根岸まゆみ（静岡県立大学） 北島 洋子（宝塚大学） 勝山 愛 （大阪公立大学）* |
| 研究協力者： | 赤崎 芙美, 金山 悠, 水引 智央, 松本 赳史 |
*2022年度～2023年度
研究の背景
近年の医療をめぐる変化のなかで、臨床現場で必要とされる臨床実践能力と看護基礎教育で修得する看護実践能力との間には乖離があることが指摘されている(厚生労働省, 2014)。また、地域包括ケアシステムの構築により、看護の役割や活動場所の多様化が進むなかで、看護者には、様々な場面で人々の身体状況を観察・判断し、状況に応じた適切な対応ができる看護実践能力が求められている(大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会, 2017)。これらの課題において、看護師の臨床的思考を具現化した臨床判断モデルへの関心が高まっている。臨床判断モデル(Tanner, 2006)に基づき、Lasaterが開発したラサター臨床判断ルーブリック(Lasater Clinical Judgment Rubric, 以下LCJR)は看護学習者の臨床判断を評価することができる(Lasater, 2007)。Lasaterと協同してLCJR日本語版を作成し、バックトランスレーションを用いて翻訳妥当性を検証した(細田ら, 2018)。次の段階では、このルーブリックを用いた実証的探究を行い、看護学習者の臨床判断の評価基準という観点からLCJR日本語版の妥当性の検討が必要である。
看護学習者である看護学生(以下、学生)から新人看護師(以下、新人)のコンピテンシーが育まれる臨床学習環境(Clinical Learning Environment)は、学習者の臨床経験の質を決定するための重要な要因であることが明らかにされ(Hosoda, 2006)、多角的に研究が行われている。これまでの臨床学習環境の概念は、学生の実習における学習環境に焦点をあてて検討がなされてきた。それに対して本研究は、学生から新人へのトランジションの過程を捉え、その臨床判断の発達における臨床学習環境に着目する。臨床では、絶えず変化する状況のなかで、看護学習者は環境に主体的に働きかけながら問題解決に挑み、探究を展開し、環境を意味的に構成することが重要である。組織あるいは個人の活動を通して培ってきたナレッジをもとにその連結を共愉的に行う臨床学習環境づくりが求められる。
看護学習者の実践能力の開発のため、臨床の実践共同体における学びを支援する教育指導者(各部署で学生や新人の教育指導を行う看護職)の育成に取り組む必要がある。研究者は、近畿圏の看護協会や医療機関への面接調査により、教育指導者の育成プログラムに関する取り組みとニーズを把握し(池内ら, 2014)、さらに全国的に医療機関の教育責任者と教育指導者を対象に調査を実施し、教育指導者育成に関するニーズを明らかにした(土肥ら, 2016)。わが国の看護学教育を取り巻く状況は、米国のヘルスケア環境における人材育成のニーズと共通するものが見られる。Oregon Consortium for Nursing Educationでは、臨床判断を中核にしたコンピテンシーを基盤としたカリキュラムを開発し、新たな臨床教育モデルを提唱している(Gubrud & Schossler, 2008)。臨床教育の充実はグローバルな課題であり、国際的かつ地域的な視座から取り組む必要がある。臨床教育のあり方を検討し、看護学習者の豊かな学びに貢献できる教育指導者の育成においてグローカルな連携が重要である。
看護学習者である学生から新人へのトランジションにおける臨床判断の能力開発が重要である。看護学習者は、教育指導者との関係を軸に学習を進める傾向があるため、グローカルな連携のなかで臨床学習環境づくりのキーマンとなる教育指導者を支援する創発的なプログラムを開発することで、このトランジションにおける教育指導者の臨床学習環境づくりに焦点をあて、その支援を検討することができると考える。
【文献】
- 大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会(2017) 看護学教育モデル・コア・カリキュラム～「学士課程においてコアとなる看護実践能力」の修得を目指した学修目標～.
- 土肥美子, 細田泰子,他(2016) 教育指導者の学習環境デザインにおける学習の必要性とその学習方法に関する教育責任者と教育指導者の認識の差異. 日本医学看護学教育学会誌 25(2), 57-66.
- Gubrud, P., & Schoessler, M. (2008) From random access opportunity to a clinical education curriculum. Journal of Nursing Education 47(1), 3-4.
- Hosoda、Y. (2006) Development and testing of Clinical Learning Environment Diagnostic Inventory for baccalaureate nursing students. Journal of Advanced Nursing 56(5), 480-490.
- 細田泰子, 根岸まゆみ, キャシー・ラサター(2018) 臨床判断を拓く評価に向けて ラサター臨床判断ルーブリック日本語版の作成. 看護教育 59(1), 40-47.
- 池内香織, 細田泰子,他(2014) 新卒看護職者や看護学生を支援する教育指導者の育成プログラムに関する取り組みとニーズ. 大阪府立大学看護学部紀要 20(1), 1-8.
- 厚生労働省(2014) 新人看護職員研修ガイドライン【改訂版】.
- Lasater, K. (2007) Clinical judgment development: Using simulation to create an assessment rubric. Journal of Nursing Education 46(11), 496-503.
- Tanner, C. A. (2006) Thinking like a nurse: A research-based model of clinical judgment in nursing. Journal of Nursing Education 45(6), 204-211.
研究目的
本研究では、看護学習者の臨床判断の発達を評価するLCJR日本語版の妥当性を検討し、このルーブリックを学生から新人へのトランジションにおける臨床判断の能力開発に活用できるようにすることを目指している。看護学習者の育成において彼らの学びに関わる教育指導者を支援する必要があり、このルーブリックを教材にして臨床判断を拓く評価と臨床学習環境づくりに貢献できる教育指導者を支援するプログラムを開発することを目的とする。
研究方法と成果の概要
1) 米国におけるシミュレーション教育に関する視察
LCJRが主にシミュレーション教育で使用されていることから、米国のシミュレーション教育の実際を視察し、LCJR開発者と日本語版の妥当性に関する研究方法を検討した。米国のUniversity of Portland(UP)とOregon Health & Science University(OHSU)を訪問し、看護基礎教育におけるシミュレーション教育の実際や評価について説明を受け、意見交換を行った。
UPでは、Simulated Health Centerにおいて幅広い分野のシミュレーション教育が行われ、実習の49%にHigh-fidelityシミュレーションを導入する。OHSUでは、学生の実習の10%でシミュレーション教育を行っており、実習が必要な専門科目のカリキュラムに組み込まれている。両大学のシミュレーション教育では、臨床判断の思考プロセスを重視したデブリーフィングを行っている。そのため、UPではシミュレーションに携わる教育者の認証を得ることが推奨され、OHSUでは教員の育成のために質の高い研修が行われている。
【文献】
赤崎芙美, 細田泰子,他(2020) 米国におけるシミュレーション教育に関する視察報告. 大阪府立大学看護学雑誌 26(1), 63-69.
2) 米国ホスピスのフィールドワーク
米国オレゴン州ポートランドのLEGACYヘルスケア系列のホスピス“Hopewell House Hospice”を視察し、米国ホスピスの最期まで生き死に逝く人々を地域で支えるケアを通して、本邦の看護教育の課題を検討した。
この施設では、約70名のボランティアと施設スタッフにより、施設ケアと在宅ケアが行われている。ボランティアは、患者や家族とのコミュニケーションを中心とした研修を受ける。また、地域の看護教育機関や希望による個別の実習を受け入れている。施設のフィールドワークと元助産師・看護管理者であるボランティアスタッフ統括者の語りから、利用者のかかわり方で大切にしていることが伝えられた。
【文献】
片山由香里, 細田泰子,他(2020) 地域に根付く米国ホスピスのフィールドワーク：ボランティアとの協働からみた本邦の看護教育についての考察, 同志社女子大学総合文化研究所紀要 37, 64-75.
3) ラサター臨床判断ルーブリック日本語版の妥当性の検討
日米の臨床教育の違いを踏まえ、本邦における看護学生の臨床判断の評価基準という観点から、学生が行うシミュレーションを対象にLCJR日本語版の妥当性を検討する。看護実践のシミュレーションのシナリオを作成し、看護系大学の学生(4年次生) を対象にシミュレーションを実施し、学生はLCJR日本語版を用いて自己評価を行った。また、臨床経験5年以上のレーターは、事前にLCJR日本語版とレイティングの方法についてオリエンテーションを受け、学生の看護実践のシミュレーションを観察し、LCJR日本語版を用いてレイティングを実施した。実施後、学生、観察者のLCJR日本語版に関する意見をそれぞれのグループインタビューにより聴取した。評者間信頼性は、学生のシミュレーションのラウンド別にレーター間のレイティングの一致率およびSideras(2007)の拡大基準による一致率を算出した。学生の自己評価とレーターのレイティングはWilcoxon の符号付き順位検定を用いて比較した。本研究は、研究代表者の所属機関および学生の所属機関の研究倫理委員会の承認を得て実施した。
LCJR日本語版のレイティングにおける観察者間および学生と観察者間の差異は一定の範囲であった。LCJR日本語版を活用することにより、臨床判断能力のアセスメントが可能となることが明らかになった。利点とともに、使用上の留意点や課題、評価に影響する因子を考慮する必要性があることが示唆された。
(1) LCJR 日本語版のレーター間の一致率と学生-レーター間の比較
学生7 名のシミュレーションの各ラウンドを観察した2 名のレーター間のLCJR 日本語版のレイティングの一致率は、90.9%が最も高く、18.2%が最も低かった。Sideras(2007)の拡大基準では、4 つのラウンドで100%の一致率を示し、81.8%が最も低かった。一定の一致率を認め、LCJR日本語版の評者間信頼性が確認された。学生の自己評価とレーターのレイティングはWilcoxon の符号付き順位検定を用いて比較し、効果的な省察の「評価・自己分析」で有意差が認められ、学生の方が低かった。
(2) LCJR 日本語版の臨床判断能力の開発への活用可能性
学生のグループインタビューから【活用によるアドバンテージ】【継続的な学びの過程の可視化】【簡明な評価への志向】【レベルに応じた活用】【ポジティブな表現による学習支援】の5 カテゴリーが抽出された。レーターのグループインタビューから【評価指標としての有用性】【臨床判断の思考の焦点化】【看護実践の開発支援】【臨床シミュレーションの評価】【妥当な評価への志向】の5 カテゴリーが抽出された。LCJR 日本語版は、臨床判断能力をアセスメントするツールとして臨床的思考の観点を共有でき、継続的な対話での活用により発達的なルーブリックとして活用可能性を有することが示された。
【文献】
Sideras, S. (2007) An Examination of the Construct Validity of a Clinical Judgment Evaluation Tool in the Setting of High-fidelity Simulation (Doctoral Dissertation, Oregon Health & Science University, Portland, 2007).
北島洋子, 細田泰子, 根岸まゆみ, 片山由加里, 赤崎芙美,土肥美子, Kathie Lasater, Ann Nielsen (2024) ラサター臨床判断ルーブリック日本語版（LCJR-J ）の信頼性と活用可能性の検討. 日本看護科学会誌 44, 228-238.
4) 臨床判断の能力開発や臨床学習環境づくりの支援に関するニーズ調査
全国の一般病床数200 床以上の病院から無作為抽出法により345 施設を選出し、看護管理責任者に調査への協力を文書で依頼した。教育指導者の条件は，各部署で学生と新人の両方の教育指導経験のある看護職とした。各施設において、5～20 名の教育指導者を募集し、研究協力の承諾を得られた100 施設の教育指導者1,137 名を対象に郵送法による無記名自記式質問紙調査を実施した。調査内容は、看護学習者の臨床判断能力と支援の必要性、臨床判断の能力開発の取り組み、学習支援尺度、職場のソーシャルサポート尺度、被援助志向性尺度、Clinical Learning Environment Diagnostic Inventory (CLEDI)、学習環境づくり、職場における能力向上尺度、看護教育用自己決定型学習準備性尺度、経験学習尺度、職場学習風土尺度、目標志向性尺度、個人背景とした。量的データは統計学的処理を行い、質的データは質的記述的に分析した。本研究は、研究代表者の所属機関の研究倫理委員会の承認を得て実施した。
(1) 看護学実習における臨床学習環境に影響を与える組織要因の検討
569名(50.0%)から回答が得られ、有効回答541名(47.6%)を分析対象とした。教育指導者の看護職としての経験年数は平均16.3±7.3年、学生の指導経験年数は平均6.9±5.6年であった。臨床学習環境を目的変数とし、職場におけるソーシャルサポート、職場学習風土、職場における能力向上の下位尺度：業務能力向上、他部門理解向上、他部門調整能力向上、視野拡大、自己理解促進、タフネス向上を説明変数として分析を行った結果、「臨床学習環境」には、「職場学習風土」(β=.264)、「他部門理解向上」(β=.180)、「職場におけるソーシャルサポート」(β=.130)、「視野拡大」(β=.112)の影響が示され、調整済みR2 は.214 であった。臨床学習環境に影響を与える要因として「職場学習風土」が示され、Kolb (1984)の経験学習理論における学習環境と風土との関連に適合していた。職場における能力向上のうち、「他部門理解向上」と「視野拡大」が影響しており、他部門の立場や相手の意見を理解し、多様な観点から物事を捉えることが、臨床学習環境に関連することが示唆された。また、「職場におけるソーシャルサポート」は同僚、管理職、専門家等からの援助を示しており、臨床学習環境に影響を与えることが明らかになった。
(2)教育指導者による看護学習者の臨床判断能力の評価と支援の必要性
対象者の就業施設の病床数は、200～299床が96名(21.1%)、300～399床が116名(25.6%)、400～499床が105名(23.1%)、500床以上が128名(28.2%)、無回答が9名(2.0%)であった。看護学習者の臨床判断能力の評価は、LCJR の「効果的な気づき」「効果的な解釈」「効果的な反応」「効果的な省察」を構成概念とする確認的因子分析を行った結果、適合度指標は許容水準を示し、内的整合性が確認された。臨床判断能力の評価はいずれも有意に新人の方が高かった。学生と新人への支援の必要性は［冷静で自信のある態度］［明確なコミュニケーション］［十分に計画された介入・柔軟性］でZ 値が1.96 以上を示し、有意差を認めた。LCJR の構成概念をもつ看護学習者の臨床判断能力に関する測定用具の信頼性と妥当性が確認された。教育指導者による臨床判断能力の評価は、新人の方が学生より高いことが示された。「効果的な反応」に属するディメンションで違いを認め、看護学習者の臨床判断能力に応じた支援の必要性が示唆された(細田ら, 2022)。
(3) 教育指導者における経験学習の関連要因の検討
職位は、看護師長22名（4.1％）、副看護師長71名（13.1％）、主任128名（23.7％）、副主任16名（3.0％）、スタッフ 293名（54.2％）であった。職位による経験学習の比較を行い、具体的経験と抽象的概念化で有意な差を認めた。「内省的観察」では学生および新人への指導経験年数、「能動的実験」では新人への指導経験年数が長い群が短い群より有意に高かった。＜職場学習風土＞と＜職場におけるソーシャルサポート＞が［目標志向性］を介して［経験学習］に影響を与えるという多重指標モデルを構成し共分散構造分析を行った結果、本モデルの適合度指標は許容水準を示し、パス係数は＜職場学習風土＞から［目標志向性］が.17、＜職場におけるソーシャルサポート＞から［目標志向性］が.11 であった。［目標志向性］から［経験学習］のパス係数は.77、決定係数は.59 であった。職場学習風土と職場におけるソーシャルサポートが目標志向性を介して経験学習に正の影響を与えることが確認された。職位や指導経験年数が経験学習の背景的特徴として示された。
(4) 学習支援の特徴および被援助志向性と職場におけるソーシャルサポートの関連
学生と新人に対する学習支援の「実践支援」「思考支援」「精神支援」について、教育指導者の背景による比較を行った。男性が女性よりも新人および学生への「精神支援」が有意に高く、役職有が無よりも新人への「実践支援」で有意に高かった。病床数では、500 床以上が400 床台よりも新人への「実践支援」と「精神支援」で有意に高く、新人への「思考支援」で500 床以上が300 床台より高く、400 床台が200 床台より高かった。学習支援は、教育指導者の背景によって異なっていることが明らかになった。教育指導者の被援助志向性の下位尺度「援助の欲求と態度」、「援助関係に対する抵抗感の低さ」と職場におけるソーシャルサポートとの相関係数はそれぞれ.24、.27 であった。「援助の欲求と態度」「援助関係に対する抵抗感の低さ」の〈低得点群〉より〈高得点群〉の職場におけるソーシャルサポートの平均ランクが有意に高いことが示された。被援助志向性の高い教育指導者は、職場におけるソーシャルサポートが高くなる傾向を示した。
(5) 看護学習者の臨床判断の能力開発に向けた教育指導者の取り組み
学生における臨床判断の能力開発への取り組みとして、教育指導者は＜コーチング＞＜アクティブシンキング支援＞＜ロールモデル＞という取り組みを用いて、臨床判断のプロセスを支援していた。さらに学生に対し＜肯定的関心＞をもち、＜学習環境調整＞を行っていることが明らかになった。新人における臨床判断の能力開発への取り組みとして、教育指導者は、＜新人の到達レベルの査定・アセスメント＞＜査定に基づく支援＞＜コーチング＞＜アクティブシンキング支援＞＜ロールモデル＞という取り組みを用いて、臨床判断のプロセスを支援していた。さらに、新人看護師に対して＜肯定的関心＞をもち、＜心理的安全性＞を担保しながら＜学習環境調整＞を行っていることが明らかになった。
5) 臨床学習環境づくり支援プログラムの開発
教育指導者を対象にLCJR日本語版を教材に用いた臨床学習環境づくり支援プログラムの実施と評価を行い、教育効果を検証した。近畿圏の医療機関28 施設に所属する教育指導者73 名から研究参加の同意を得た。教育指導者の選定条件は、1)各部署で看護学生や新人看護師の教育指導を行う看護職、2)看護師長以上の管理者ではないこと、3)看護学生及び新人看護師の教育指導の経験があることとした。事前調査の結果から背景が均質になるように介入群と対照群に割り付け、両群にLCJR 開発者の講義動画の視聴を含む「臨床判断コンピテンシー開発セミナー」を行い、介入群にはセミナー終了後に「臨床学習環境づくりワークショップ」を実施し、LINE オープンチャットを用いて2 ヶ月間フォローアップを行った。事前、終了後、終了2ヶ月後に自記式質問紙調査を行った。介入群と対照群の比較には、記述統計、Fisher の正確確率検定、t検定、Mann-Whitney のU 検定を用い、経時的変化はFriedman 検定、多重比較を行った。自由記述は質的記述的に分析した。本研究は、研究代表者の所属機関の研究倫理委員会の承認を得て実施し、臨床試験登録システムUMIN-CTR に登録した。
(1) 臨床学習環境づくり支援プログラムの介入効果
事前(T0)、終了後(T1)、終了2 ヶ月後(T2) の3 時点すべての調査への回答が得られた介入群32名、対照群32 名を分析対象とした。両群の性別、年代、職位、就業施設の病床数、部署、看護職としての経験年数、学生・新人の指導経験年数およびベースラインT0 における各変数に有意差はみられなかった。臨床判断能力に関する支援の必要性では、T1 において新人の「効果的な解釈」と「効果的な反応」で介入群の方が有意に高かった。介入群の経時比較では、新人の「効果的な気づき」「効果的な解釈」「効果的な省察」で有意差がみられ、「効果的な気づき」はT1 で上昇し、「効果的な気づき」と「効果的な解釈」はT2 で低下した。メタ認知促進支援では、学生および新人の「メタ認知的知識」と「メタ認知的活動」において、対照群より介入群の方がT1 ですべて有意に高く、介入群の経時比較ではT1 で上昇した。被援助志向性では、群間の有意差はなかったが、経時比較では介入群の「援助の欲求と態度」「援助関係に対する抵抗感の低さ」で有意差がみられ、「援助の欲求と態度」はT1 で低下した。職場における能力向上、協同作業認識、基本的コミュニケーションスキル、臨床学習環境は、群間比較および介入群の経時比較で有意差は認められなかった。教育指導者を対象とする本プログラムにより、新人の臨床判断能力に関する支援の必要性、学生・新人のメタ認知促進支援を向上し、被援助志向性を低下する効果があることが示唆された。
(2) 臨床学習環境づくり支援プログラムの運用評価
プログラムの運用に関する評価では、「指導や教育に関する新しい気づき・発見があった」「参加者間で情報共有・情報交換ができた」「主体的に学ぶことができた」「指導や教育に関するモチベーションがあがった」がT1、T2 で有意差を認めた。介入群は今後の教育活動への活用について、T1 で96.9%、T2 で84.4%が「十分活用できる」「ある程度活用できる」と回答した。介入群の自由記述では「臨床学習環境の調整」「臨床判断に関する知見の導入」「思考発話を意識した関わり」などの意見があった。介入群からは本プログラムの高い評価が得られ、今後の教育活動への活用が肯定的であったことから、プログラムの有用性が示された。
研究成果(論文)
- 赤崎芙美, 細田泰子, 根岸まゆみ, 片山由加里, 土肥美子, 北島洋子, 米田真央 (2020) 米国におけるシミュレーション教育に関する視察報告. 大阪府立大学看護学雑誌 26(1), 63-69.
- 細田泰子 (2020) 臨床判断能力を培う、コンセプトを基盤にした学習活動. 看護展望 45(4), 29-33.
- 片山由加里, 細田泰子, 根岸まゆみ, 土肥美子, 北島洋子, 赤崎芙美, 米田真央 (2020) 地域に根付く米国ホスピスのフィールドワーク：ボランティアとの協働からみた本邦の看護教育についての考察, 同志社女子大学総合文化研究所紀要 37, 64-75.
- 細田泰子 (2022) 臨床判断能力を拓く学習環境. 看護展望 47(3), 10-16.
- 細田泰子, 勝山愛, 金山悠, 北島洋子, 根岸まゆみ, 片山由加里, 土肥美子 (2023) 教育指導者による看護学習者の臨床判断能力の評価と支援の必要性―測定用具の信頼性・妥当性の検討―. 日本医学看護学教育学会誌 31(3), 21-30.
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北島洋子, 細田泰子, 根岸まゆみ, 片山由加里, 赤崎芙美,土肥美子, Kathie Lasater, Ann Nielsen (2024) ラサター臨床判断ルーブリック日本語版（LCJR-J ）の信頼性と活用可能性の検討. 日本看護科学会誌 44, 228-238.
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細田泰子 (2024) 臨床判断能力育成の現在地をとらえる：「臨床判断モデル」と「ラサター臨床判断ルーブリック」を基軸として. 看護教育 65(6), 638-645.