予約の流れ
- リンクから用紙をダウンロードし、必要事項をご記入の上、地域医療連絡室へＦＡＸにてお申込み下さい。
FAX番号：06-6646-6215
診察予約申込書（診療情報提供書）（PDF）
診察予約申込書（診療情報提供書）（Excel）
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- 診察日時を調整後、①初診予約受付票の送付状 ②初診予約受付票（外来受診のご案内）③全科共通問診票をFAXにて返送いたします。
※膠原病・リウマチ内科、神経精神科、放射線科、放射線治療科、核医学科、整形外科、感染症内科は返信に１週間程度かかることがありますので、ご了承ください。
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- 患者さんに「紹介状（診療情報提供書）」と、下記の書類をあわせてお渡しください。
～患者さんにお渡しいただくもの～
- 紹介状（診療情報提供書）
- （必要に応じて）CD-R、検査データ
- ２で当院よりお送りした書類のうち、②初診予約受付票 ③全科共通問診票
（全科共通問診票はあらかじめペンまたはボールペンでご記入のうえ当日お持ちいただくよう、患者さんへお伝えください。）
※日本語不可患者さんの場合は、事前に第一言語もしくは通訳者の有無を確認させていただきます。
※診療予約日の変更及びキャンセルの場合は、予約前日までに地域医療連絡室までご連絡ください。 - 全科共通問診票 日本語版(PDF)
- 全科共通問診票 英語版(PDF)
- 全科共通問診票 中国語版(PDF)
- 全科共通問診票 ベトナム語版(PDF)
※日本語不可の患者さんの場合は、外国語版をご活用ください。